請填妥及提交此表格，將會有專人跟進並確認。

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* 1. 姓氏

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* 2. 名字

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* 3. 電話號碼 (請提供閣下於Uber 平台上登記的電話號碼)

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* 4. 香港的實體地址（用作接收Uber向你發送：可拆卸的「Pair & Pay」車椅頭套連同專屬二維碼的專屬套裝）

閣下提供的個人資料將用作是次 Uber Taxi「Pair & Pay」功能申請之身份核實用途。如果閣下不提供所要求的資料，你將無法參與活動。如遞交此表格，即代表閣下同意根據 Uber 的私隱聲明處理閣下提供的個人資料。

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